Objetivo: Reevaluar el papel de la epididimovasostomía tubular única microquirúrgica para el tratamiento de la azoospermia obstructiva en la era de la inyección de espermatozoides intracitoplásmicos (ICSI).

Diseño: estudio clínico retrospectivo.

Entorno: clínica de infertilidad universitaria.

Paciente (s): Sesenta y un pacientes con azoospermia obstructiva que se sometieron a una epididimovasostomía tubular única microquirúrgica.

Intervención (es): epididimovasostomía tubular única tubular.

Principales medidas de resultado: las tasas de permeabilidad y nacidos vivos y los factores que influyeron en el resultado quirúrgico.

Resultado (s): La tasa de permeabilidad general después de la cirugía fue del 68,9% (42/61) y la tasa de nacidos vivos del 31,1% (19/61). De los 19 casos de nacidos vivos, 11 se lograron por medios naturales y 2 se lograron mediante FIV convencional poco después de la operación, y luego por concepción natural. Los 6 restantes fueron el resultado de la FIV convencional después de la cirugía. Un análisis de los factores pronósticos potenciales previamente asociados con la epididimovasostomía indicó que ninguno tenía una correlación estadísticamente significativa con el resultado quirúrgico. En casos de permeabilidad, los socios se estratificaron en un grupo más joven (21-30 años, n = 12) y un grupo más viejo (31-36 años, n = 30). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la tasa de nacidos vivos, independientemente de los medios de concepción (FIV natural versus convencional).

Conclusión (es): este estudio demuestra que los resultados obtenidos por la microcirugía de epididimovasostomía tubular única son comparables a los obtenidos con el uso de FIV e ICSI. Incluso en esta era de ICSI, se debe considerar la opción de una epididimovasostomía tubular única microquirúrgica porque la ICSI implica la cirugía para recuperar espermatozoides y el tratamiento invasivo complejo de la esposa.

Aunque la tasa de éxito de la epididimovasostomía ha mejorado espectacularmente con el avance técnico de la técnica de la fístula a la anastomosis tubular única microquirúrgica, la epididimovasostomía sigue siendo uno de los procedimientos más exigentes desde el punto de vista técnico y se han informado tasas de éxito variables.

La inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI) ha revolucionado el tratamiento de la infertilidad masculina. Teóricamente, ICSI también se puede realizar en casos de azoospermia obstructiva, que tradicionalmente se han tratado con epididymovasostomy.

Con el advenimiento de la ICSI, creemos que el papel de la epididimovasostomía para el tratamiento de la azoospermia obstructiva debe ser reevaluado. Por lo tanto, 61 de 90 pacientes que se sometieron a una epididimovasostomía tubular única microquirúrgica en nuestra institución durante un período de 5 años fueron seguidos durante> 24 meses, y se revisaron sus registros. El diagnóstico para todos los pacientes fue la obstrucción epididimal patológica no relacionada con la vasectomía. Los resultados del tratamiento se analizaron en un esfuerzo por dilucidar los factores que influyen en los resultados de la epididymovasostomy y para permitir una reevaluación del papel de la epididymovasostomy.

Realizamos un seguimiento de 61 pacientes durante> 24 meses (rango, 24-50 meses, media, 30 meses) que fueron diagnosticados con azoospermia obstructiva y que se sometieron a una epididimovasostomía tubular única tubular quirúrgica.

El diagnóstico se realizó sobre la base de un conducto deferente palpable en la exploración física, el volumen de semen normal, la azoospermia y la biopsia testicular. El volumen testicular de todos los pacientes fue> 15 mL. Hubo hallazgos anormales a la palpación de los epidídimos, que se encontraron algo agrandados, lo que sugiere una dilatación del túbulo epididimal (n = 22), o algo nodulares (n = 17). Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos, en nuestra experiencia, no necesariamente significa la ausencia de una obstrucción.

Las muestras de biopsia testicular se obtuvieron usando la técnica de ventana abierta y se tiñeron con hematoxilina y eosina, y se realizaron exámenes histológicos de rutina al menos por triplicado. La espermatogénesis normal y la hipospermatogénesis leve a moderada se consideraron indicativas de obstrucción ductal. Los pacientes con hipoespermatogénesis grave con algunas espermátidas o espermatozoides y pacientes que muestran hipospermatogénesis asociada con aplasia germinal y detención de la maduración se habían excluido de los candidatos para la epididimovasostomía. En este estudio, adoptamos el método de Johnsen ( 1 (1) para calcular el "recuento de la puntuación de la biopsia testicular" (la puntuación media promedio <6) y el método de Silber y Rodríguez-Rigau ( 2 (2) (la media del promedio de las espermátidas tardías por túbulo seminífero <10) para definir la hipospermatogénesis severa de manera más objetiva. Los hallazgos de la histología testicular se interpretaron como la espermatogénesis normal en 57 pacientes y la hipospermatogénesis en 4 pacientes.

Por antecedentes médicos, se determinó que la causa de la azoospermia obstructiva era inflamatoria en 32 hombres (52.5%), desconocida en 26 (42.6%) y traumática en 3 (4.9%). Los 32 casos inflamatorios incluyeron hinchazón escrotal inespecífica en 10, uretritis no gonocócica en 9, gonorrea en 5, tuberculosis en 5 y viruela en 3 pacientes. Se realizó una revisión retrospectiva de los 61 pacientes para analizar los hallazgos intraoperatorios, evaluar la permeabilidad postoperatoria y la tasa de nacidos vivos, e identificar aquellos factores que potencialmente influyen en el resultado.

El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital Universitario Nacional de Seúl.

La cirugía fue realizada por un microcirujano (JS.P.). Los testículos y las estructuras del cordón se administraron a través de una incisión escrotal. Después de disecar la unión entre el conducto deferente recto y el recto, el conducto deferente se cortó transversalmente y el líquido filtrado se examinó microscópicamente para confirmar la ausencia de espermatozoides. El extremo abdominal del conducto deferente se canuló con una vaina angiocatéter de calibre 24 y se tomó un vasograma con 3 ml de una mezcla 1: 1 de Iopromide no iónico soluble en agua (Ultravist; Schering, Berlín, Alemania) para confirmar la permeabilidad del tracto seminal distal.

El epidídimo fue luego inspeccionado bajo el microscopio quirúrgico para localizar los túbulos epididimarios dilatados debajo de la túnica epididimaria. Se hizo una incisión de 2 mm en la túnica sobre los túbulos dilatados para exponerlos, y luego se diseccionaron suavemente para seleccionar un túbulo adecuado para la anastomosis. Evitamos nódulos o áreas duras del epidídimo porque generalmente era imposible encontrar y diseccionar túbulos epididimarios patentados en estas lesiones. Se realizó una abertura de aproximadamente 0,5 mm de diámetro sobre el túbulo seleccionado con una micro cuchilla de ultralargo. El fluido epididimal permeable fue luego tocado a un portaobjetos con una dilución adecuada e inspeccionado bajo un microscopio óptico para confirmar la presencia de esperma de cola larga. En presencia de esperma de cola larga, ya sea móvil o inmóvil, la epididimovasostomía se realizó con el uso de una anastomosis de dos capas de extremo a lado, como se describió previamente ( 3 (3) .

La anastomosis generalmente se abandonó cuando no se encontraron espermatozoides después de procedimientos repetidos. Sin embargo, a pesar de la ausencia de espermatozoides en los exámenes repetidos, se realizó epididimovasostomía en tres pacientes en los que se encontró una abundancia de líquido epididimal delgado, lechoso (pero no pastoso) en la parte más proximal del epidídimo caput. La epididimovasostomía bilateral se realizó siempre que fue posible. En 57 de 61 pacientes, se realizó una anastomosis de extremo a lado.

En los 4 pacientes restantes en los que se comprometió la longitud del conducto, se realizó una anastomosis de extremo a extremo. El epidídimo se disecó fuera del testículo para proporcionar una longitud adicional para la anastomosis sin tensión y luego se seccionó en serie hasta que se observó un chorro de líquido turbio saliendo de un único túbulo epididimal. Si había esperma presente, se identificó el túbulo único. Después de 5 a 6 anastomosis de la mucosa, se colocaron de 6 a 10 suturas para aproximar la capa muscular externa a la túnica epididimal.

Criopreservamos rutinariamente los espermatozoides móviles cosechados durante la operación solo desde 1997, que fue cuando ICSI comenzó a ser popular en nuestro país. Sin embargo, el momento de la cirugía para los sujetos en nuestro estudio fue antes del inicio de esta política quirúrgica.

No se permitió el coito o la eyaculación durante 4 semanas después de la operación. El análisis inicial de semen postoperatorio se realizó un mes después de la operación y se repitió a intervalos de 2 a 3 meses. A los pacientes se les preguntó sobre el embarazo y el parto durante las visitas de seguimiento y las llamadas telefónicas. La correlación entre el resultado quirúrgico y sus posibles factores de influencia se analizó estadísticamente con 2 y la prueba exacta de 2 colas de Fisher.

Fuente: Fertstert.org - American Society for Reproductive Medicine