Objetivo: determinar la relación entre el puntaje del blastocisto y el resultado del embarazo.

Diseño: revisión retrospectiva de la transferencia de blastocitos en una clínica de FIV.

Entorno: unidad privada de tecnología de reproducción asistida.

Paciente (s): 107 pacientes sometidos a cultivo de blastocisto y transferencia de dos embriones.

Intervención (es): Cultivo de todos los embriones pronucleados en medios secuenciales a la etapa de blastocisto (día 5), seguido de transferencia de dos blastocitos.

Principales medidas de resultado: se analizaron las tasas de implantación, las tasas de embarazo y los hermanamientos.

Resultado (s): Cuando un paciente recibió dos blastocistos que puntuaban mejor (64% de los pacientes), las tasas de implantación y embarazo fueron del 70% y del 87%, respectivamente. La tasa de hermanamiento en este grupo fue del 61%. Cuando solo un blastocisto de alta calidad estuvo disponible para la transferencia (21% de los pacientes), las tasas de implantación y embarazo fueron del 50% y del 70%. La tasa de hermanamiento para este grupo fue del 50%. Por el contrario, cuando solo estaban disponibles los blastocistos de puntuación baja para la transferencia (15% de los pacientes), las tasas de implantación y embarazo fueron del 28% y el 44%, y la tasa de gemelación fue del 29%. No se observaron gemelos monocigóticos en este grupo de pacientes.

Conclusión (es): la capacidad de transferir un blastocisto de alto puntaje debería conducir a tasas de embarazo superiores al 60%, sin la complicación de los gemelos.

El advenimiento del cultivo de blastocitos de rutina y la transferencia utilizando medios de cultivo secuenciales en FIV clínica se ha asociado con un aumento significativo en las tasas de implantación, tanto en pacientes con una buena respuesta a gonadotropinas ( 1 , 2 ) como en pacientes no seleccionados ( 3 ) (3) . En los pacientes anteriores, el cultivo y la transferencia de blastocitos ha sido un medio eficaz para eliminar las gestaciones múltiples de alto orden ( 4 ) (4) . Sin embargo, al mismo tiempo que aumentan las tasas de implantación, alrededor de la mitad de los embarazos resultantes son gemelos, incluso cuando solo se transfieren dos blastocistos ( 1 ) (1) . La única forma efectiva de eliminar gemelos es transferir un solo embrión; por lo tanto, es necesario desarrollar una forma efectiva de identificar el embrión más viable en una cohorte dada ( 5 ) (5) .

Gardner y Schoolcraft ( 6 ) (6) desarrollaron un sistema de puntuación en tres partes basado en la expansión de blastocistos, la masa de células internas y el desarrollo del trofectodermo en un intento de clasificar los blastocistos humanos antes de la transferencia. Presentamos aquí un análisis retrospectivo de los pacientes que recibieron blastocitos el día 5 y la correlación de la implantación y el resultado del embarazo con respecto a la puntuación del embrión.

Ciento siete pacientes con cultivo de blastocisto y transferencia entre junio de 1998 y agosto de 1999 se incluyeron en el análisis. Los requisitos para la inclusión en este análisis fueron [1] nivel basal de hormona foliculoestimulante <15 mUI / ml, [2] edad <45 años, [3] presencia de cavidad uterina normal, [4] variables de semen adecuadas para FIV o ICSI, [5] al menos 10 folículos 12 mm de diámetro visibles por ultrasonografía transvaginal el día de la administración de hCG, y [6] dos blastocistos de cualquier grado disponible para transferencia. No se incluyeron pacientes donantes de ovocitos en este análisis. No se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional, ya que este fue un análisis retrospectivo de los resultados de los casos.

La regulación a la baja se llevó a cabo usando acetato de leuprolida (Lupron, TAP Pharmaceuticals, North Chicago, IL), 1,0 mg / d, sc de la fase semilunar durante 10 días; la dosis se redujo luego a 0,5 mg / d hasta la mañana de la inyección de hCG. La administración de hMG comenzó después de la regulación negativa de la hipófisis (nivel de E2 <35 pg / ml [128 pmol / l]) y se continuó hasta que al menos 10 folículos alcanzaron un diámetro medio de 12 mm. La recuperación de oocitos se programó durante 35 horas después de la inyección de hCG.

Los medios G 1.2 y G 2.2 que contienen 5 mg / ml de albúmina de suero humano ( 1 ) (1) se prepararon semanalmente en el laboratorio y se rastrearon antes del uso con un bioensayo de embriones de ratón ( 7 ) (7) . La preparación del semen se llevó a cabo usando un gradiente discontinuo 50-70-95 de Pure Sperm (Nidacon, Gothenburg, Suecia). El sedimento resultante se lavó en medio de fertilización ( 8 ) (8) y se almacenó en la incubadora hasta la inseminación. Se añadieron cien mil espermatozoides por mililitro a cada oocito. Si se realizó ICSI, todos los ovocitos se despojaron utilizando hialuronidasa y pipetas extraídas. Cada ovocito maduro se colocó en una gota de 6 L de solución salina tamponada con fosfato complementada con suero de cordón fetal al 15%.

El esperma de la pareja se colocó en una gota de 6 l de PVP (IVF Science Scandinavia, Gotemburgo, Suecia). Todas las gotas se recubrieron con aceite de parafina (BDH, Poole, Dorset, Reino Unido). La inyección intracitoplásmica de espermatozoides se realizó en un microscopio invertido Nikon (Nikon, Melville, NY) con micromanipuladores Narashige (Narashige, East Meadow, NY). Los oocitos inyectados se enjuagaron y se colocaron en tubos de G 1.2 hasta que se evaluó la fertilización. La evaluación de la fertilización tuvo lugar 15-18 horas después de la inseminación. Cúmulos y células corona se eliminaron mediante disección con agujas desechables de calibre 27 en una placa de cultivo de órganos. Todas las manipulaciones de gametos y embriones se realizaron en una incubadora pediátrica diseñada para controlar la humedad, la temperatura y las fluctuaciones del pH.

Los embriones con dos pronúcleos se cultivaron en grupos de tres o cuatro en 1 ml de medio G 1.2 en tubos Falcon prerregados de 5 ml. Alrededor del mediodía del día 3, todos los embriones se transfirieron a 1 ml de medio G 2.2 durante otras 48 horas de cultivo (día 5 de desarrollo). En la mañana del día 5, se determinó el porcentaje de formación de blastocisto y a cada blastocisto se le asignó una puntuación usando el sistema de Gardner y Schoolcraft ( 6 ) (6) . Brevemente, a los blastocistos se les dio una puntuación numérica de 1 a 6 en función de su grado de expansión y estado de eclosión, como sigue: 1, un blastocisto temprano con un blastocele que es menos de la mitad del volumen del embrión; 2, un blastocisto con un blastocele que es la mitad o más de la mitad del volumen del embrión; 3, un blastocisto completo con un blastocele que llena completamente el embrión; 4, un blastocisto expandido con un volumen de blastocele más grande que el del embrión temprano, con una zona de adelgazamiento; 5, un blastocisto para incubar con el trophectodermo comenzando a herniar a través de la zona; y 6, un blastocisto eclosionado, en el cual el blastocisto ha escapado por completo de la zona.

Para los blastocistos clasificados como 3-6 (es decir, blastocistos completos en adelante), el desarrollo de la masa celular interna se evaluó de la siguiente manera: A, apretado, muchas células; B, agrupadas libremente, varias celdas; o C, muy pocas células. El trophectodermo se evaluó de la siguiente manera: A, muchas células formando un epitelio cohesivo; B, pocas células que forman un epitelio flojo; o C, muy pocas células grandes. Al usar este sistema de puntuación, se seleccionaron dos blastocistos para la transferencia. Los blastocistos se transfirieron en medio G 2.2 temprano en la tarde; aquellos que no fueron transferidos fueron crioconservados. Ningún embrión en el grupo de blastocitos se sometió a eclosión asistida o eliminación completa de la zona.

Las transferencias se realizaron usando un catéter Wallace (catéter Edwards-Wallace, Marlow Technologies, Inc., Willoughby, OH) y guía ecográfica. Se administraron metilprednisolona (16 mg una vez por día) y tetraciclina (250 mg cuatro veces por día) a todos los pacientes durante 4 días a partir del día de la recuperación de los ovocitos. Luteal apoyo implicó la administración intramuscular de 50 mg de progesterona en aceite iniciado 2 días después de la recuperación de ovocitos.