Objetivo

Para informar la primera colocación de un cerclaje cervicoístmico abdominal con el robot da Vinci.

Diseño

Reporte de un caso.

Ajuste

Hospital terciario de atención.

Paciente (s)

Una mujer de 39 años con un historial de insuficiencia cervical que requirió un cerclaje y no era candidata para la colocación de cerclaje transvaginal.

Intervención (es)

Colocación del cerclaje cervicoístmico abdominal con el robot da Vinci.

Las principales medidas)

Capacidad para colocar de forma segura y exitosa un cerclaje abdominal con el robot da Vinci.

Resultado (s)

El cerclaje abdominal se colocó con éxito utilizando el robot da Vinci. El paciente tenía una pérdida de sangre mínima y fue dado de alta a domicilio el mismo día de la cirugía.

Conclusión (es)

La colocación del cerclaje abdominal asistido por robot Da Vinci es una aplicación innovadora de la cirugía robótica y puede alterar el estándar de atención para las mujeres que requieren esta cirugía.

Una mujer de 39 años, gravida 1, párr. 0-1-0-0, se presentó inicialmente a nuestra práctica en 2002 a la edad de 34 años con 16 meses de infertilidad primaria. Sus ciclos menstruales fueron regulares a intervalos de 28 días con 5 días de flujo menstrual, y observó una leve dismenorrea, pero ninguna otra queja pélvica. La historia ginecológica del paciente fue significativa para un cono de cuchillo frío en 1998, con patología final de una muestra de 3,5 × 2,5 cm y diagnóstico histopatológico de neoplasia intraepitelial cervical II que se extiende hacia las glándulas endocervicales con márgenes limpios. También informó un historial de 5 años de virus del herpes simple sin brotes recientes. El resto de su historia no tenía nada de especial. Se observó que el esposo de la paciente tenía un factor masculino leve variable y una evaluación urológica normal.

El examen físico inicial del paciente fue notable por una cerviz y una estenosis cervical casi ausentes. La paciente y su esposo intentaron cinco Clomid fallidos (Merrell Pharmaceuticals Inc., Subsidiaria de Aventis Pharmaceuticals Inc., Kansas City, MO) y ciclos de inseminación intrauterina y luego procedieron a la FIV.

En septiembre de 2004, a la edad de 36 años, la paciente se sometió a su primer ciclo de FIV. Ella fue tratada con lupron luteal 0,5 mg reducido a 0,25 mg y 450 UI de hMG. Su pico E2 fue de 1855 pg / ml con 17 ovocitos recuperados, 16 maduros y 14 fertilizados por inyección intracitoplasmática de esperma. Ella tenía tres embriones transferidos en el día 3 y seis blastocistos congelados. Ella concibió con una gestación gemela.

La historia del paciente del cono de cuchillo frío y el cuello uterino extremadamente corto en el examen provocó una estrecha monitorización con ecografía transvaginal y examen físico. A las 16 semanas de gestación, se observó que el paciente tenía un cuello uterino acortado en la ecografía (1,5 cm, menos de 2,7 cm en la ecografía anterior) y se evaluó el cerclaje, pero se encontró que no era un candidato secundario a la escasez de tejido cervical intravaginal. La obstetra-ginecóloga primaria y el especialista en medicina fetal materna (MFM) instruyeron a la paciente a permanecer en reposo en cama estricto, excepto para las citas semanales con MFM.

El curso obstétrico del paciente avanzó sin mayores dificultades hasta las 22 semanas de gestación, cuando se produjo una ruptura prematura espontánea prematura de las membranas de la gemela A. El paciente ingresó en el hospital y recibió antibióticos, pero solo 7 días más tarde desarrolló corioamnionitis que requirió el parto. Los gemelos fueron partos por vía vaginal después de la inducción con Pitocin (JHP Pharmaceuticals, Rochester, MI), y ambos bebés murieron dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento.

Después de la recuperación, el paciente buscó las opiniones de múltiples médicos de MFM en todo el país y se le diagnosticó una presunta insuficiencia cervical en función de su historial de extinción cervical extensa y la pérdida del segundo trimestre. Todos los consultores coincidieron en que el paciente era candidato para un laparotomía exploratoria durante el embarazo o durante el embarazo. Por lo tanto, el paciente volvió a presentarnos para varios intentos de ET congelados individuales, todos los cuales no tuvieron éxito.

El autor (LB), un cirujano robótico experimentado, se contactó con GD, que tiene experiencia en realizar el cerclaje abdominal y que nuestro paciente consultó, para discutir la posibilidad de realizar un cerclaje abdominal previo al embarazo con el robot da Vinci. GD aceptó la oferta para supervisar el procedimiento. La paciente se sometió a un exitoso cerclaje abdominal asistido por Da Vinci completado en 120 minutos con una pérdida de sangre mínima. El colgajo peritoneal vesicouterino se bajó y se visualizaron los vasos uterinos. Se creó un orificio en el ligamento ancho medial a la arteria uterina en la unión del ligamento uterosacro al cuello uterino en una dirección posterior a la anterior. La ligadura de Mersilene de 5 mm se pasó luego en dirección anterior a posterior con un nudo de cirujano colocado en la parte posterior. El paciente fue dado de alta a su casa unas horas después de la cirugía y tuvo una recuperación sin complicaciones que regresó al trabajo en menos de una semana. La pareja planea un nuevo ciclo de FIV en un futuro próximo.

Nuestra junta de revisión institucional en Abington Memorial Hospital no requiere la aprobación de la junta de revisión institucional para este informe de caso porque describe un procedimiento quirúrgico estándar.

Fuente: Fertstert.org - American Society for Reproductive Medicine