El fallo de implantación recurrente es la situación en la que varias transferencias de embriones de buena calidad no consiguen un test de embarazo positivo, cuando lo esperable según el pronóstico de esa paciente era que alguna lo hubiera logrado. La ESHRE recomienda estudiar el caso de forma ordenada y desaconseja muchos tratamientos populares, como los corticoides o la heparina, porque no han demostrado beneficio.
Puntos clave
- La ESHRE (2023) ya no define el fallo de implantación por un número fijo de transferencias, sino por el pronóstico de cada paciente: se plantea estudiarlo cuando la probabilidad acumulada de implantación prevista supera el 60 %.
- Pruebas razonables: revisar el grosor endometrial, ecografía 3D, histeroscopia, cariotipo de la pareja, endometritis crónica, tiroides y progesterona.
- No se recomiendan las pruebas de células NK, el estudio del microbioma ni la fragmentación del ADN espermático de rutina.
- La ESHRE no recomienda los corticoides en reproducción asistida, ni la heparina de bajo peso molecular, los intralípidos, las inmunoglobulinas, el PRP intrauterino ni el «scratching».
- Si todavía no se ha alcanzado ese umbral de probabilidad, la ESHRE aconseja simplemente hacer otro ciclo, sin pruebas ni tratamientos añadidos.
¿Qué es el fallo de implantación recurrente?
El fallo de implantación recurrente (FIR o RIF, por sus siglas en inglés) es la falta repetida de embarazo tras transferir embriones considerados viables, en un número de intentos suficiente para justificar un estudio o tratamiento adicional en esa paciente concreta. Así lo definen las recomendaciones de buena práctica de la ESHRE sobre fallo de implantación recurrente, publicadas en 2023.
La ESHRE considera el fallo de implantación un fenómeno propio de la reproducción asistida, porque solo puede observarse cuando se transfieren embriones en un ciclo de FIV o ICSI. Se diferencia del aborto de repetición en que en el fallo de implantación ni siquiera llega a obtenerse un test de embarazo positivo.
¿Cuántas transferencias fallidas se consideran fallo de implantación?
No hay un número fijo de transferencias fallidas que defina el fallo de implantación. Durante años se habló de dos o tres transferencias con embriones de buena calidad, pero la ESHRE señala que una cifra fija no tiene en cuenta la edad, si los embriones estaban analizados genéticamente o cuántos se transfirieron.
La propuesta de la ESHRE es usar un umbral del 60 %: cuando una pareja no ha logrado la implantación tras un número de transferencias con el que su probabilidad acumulada prevista ya superaba el 60 %, debe ofrecérsele estudiar posibles causas y opciones de tratamiento. En la práctica, una mujer joven con embriones euploides (cromosómicamente normales) alcanza ese umbral con menos transferencias que una mujer de más edad con embriones no analizados. Si la paciente aún no ha llegado a ese umbral, lo razonable suele ser hacer otro intento sin pruebas añadidas.
¿Por qué no implantan los embriones?
Los embriones pueden no implantar por causas del propio embrión, del útero o, con frecuencia, por azar. La ESHRE reconoce que todavía se desconoce mucho sobre las causas del fallo de implantación. Entre los factores que influyen en la probabilidad de implantación cita la edad de la mujer, el estado del útero y del endometrio, la calidad y la dotación cromosómica de los embriones, factores masculinos y el funcionamiento del laboratorio.
Por eso el estudio no busca una sola «causa oculta», sino descartar problemas tratables: una alteración de la cavidad uterina, un endometrio fino, una endometritis crónica, un problema de tiroides o un síndrome antifosfolípido.
¿Qué pruebas se recomiendan en el fallo de implantación recurrente?
Las pruebas recomendadas en el fallo de implantación recurrente son pocas y dirigidas. La ESHRE clasifica cada prueba en recomendada, a considerar o no recomendada de rutina.
| Prueba | Recomendación de la ESHRE (2023) |
|---|---|
| Revisar el grosor del endometrio | Recomendada |
| Anticuerpos antifosfolípido en mujeres con otros factores de riesgo de trombofilia | Recomendada |
| Ecografía 3D (si no se hizo en el estudio inicial) | A considerar |
| Histeroscopia, sobre todo si se sospecha una anomalía uterina | A considerar |
| Cariotipo de ambos miembros de la pareja | A considerar |
| Estudio de endometritis crónica | A considerar |
| Función tiroidea y niveles de progesterona | A considerar |
| Test comerciales de receptividad endometrial | Datos insuficientes para uso rutinario |
| Células NK en sangre o en el útero | No recomendada |
| Compatibilidad HLA-C, citoquinas, linfocitos T uterinos | No recomendada |
| Microbioma vaginal o uterino | No recomendada |
| Fragmentación del ADN y FISH de espermatozoides | No recomendada |
| Vitamina D (medición o tratamiento rutinario) | Datos insuficientes |
«No recomendada» significa que no debe ofrecerse de forma rutinaria a todas las pacientes, no que esté prohibida en un caso concreto con una indicación clara.
¿Sirven los corticoides como la prednisona?
Los corticoides como la prednisona o la prednisolona no han demostrado aumentar los nacidos vivos en reproducción asistida, y la ESHRE no los recomienda. Las recomendaciones de la ESHRE sobre técnicas y tratamientos complementarios (2023) recogen que una revisión Cochrane no encontró diferencias en la tasa de nacidos vivos entre mujeres tratadas con glucocorticoides y con placebo, con evidencia de baja calidad. Su conclusión es clara: los glucocorticoides no se recomiendan en reproducción asistida.
La revisión Cochrane actualizada en 2022, con 16 ensayos y 2.232 parejas en FIV o ICSI, concluyó que no hay pruebas suficientes de que los glucocorticoides alrededor de la implantación mejoren los resultados; la certeza de la evidencia sobre nacidos vivos es muy baja. En pacientes con fallo de implantación los datos son aún más escasos: la ESHRE cita un estudio multicéntrico de solo 64 pacientes tratadas con intralípidos y prednisona que observó más embarazos clínicos, un resultado preliminar que no basta para recomendar el tratamiento.
La idea detrás de la prednisona es frenar una supuesta respuesta inmunitaria excesiva contra el embrión, por ejemplo por células NK elevadas. El problema es doble: la ESHRE tampoco recomienda medir las células NK, y los estudios que apoyan los corticoides son pequeños, sin grupo control adecuado y con criterios muy distintos. Además, la ESHRE recuerda que se han descrito posibles riesgos en el embarazo, como más abortos, partos prematuros, hipertensión gestacional y diabetes, aunque los datos son limitados.
Hay una excepción importante: las mujeres con enfermedades autoinmunes que ya toman corticoides por indicación de su especialista deben seguir con su tratamiento. Eso no se considera un «complemento» de la FIV.
¿Y la heparina, la aspirina y otros tratamientos?
La heparina, los tratamientos inmunológicos y la mayoría de técnicas añadidas no están recomendadas de forma rutinaria en el fallo de implantación. Esta tabla resume la postura de la ESHRE:
| Tratamiento | Postura de la ESHRE | Motivo principal |
|---|---|---|
| Corticoides (prednisona, prednisolona) | No recomendados en reproducción asistida | Sin beneficio demostrado en nacidos vivos; posibles riesgos |
| Heparina de bajo peso molecular | No recomendada para aumentar el embarazo | Sin efecto significativo en nacidos vivos |
| Intralípidos intravenosos | No recomendados | Evidencia limitada y efectos secundarios |
| Inmunoglobulinas intravenosas | No recomendadas | Evidencia limitada, problemas de seguridad |
| G-CSF, PRP o hCG intrauterinos | No recomendados | Estudios pequeños y heterogéneos |
| Rascado endometrial («scratching») | No recomendado | Sin beneficio claro |
| Eclosión asistida | No recomendada | Sin aumento de embarazos ni nacidos vivos |
| Antibióticos si se diagnostica endometritis crónica | A considerar | Resultados contradictorios, falta estandarizar el diagnóstico |
| Transferencia en blastocisto | A considerar | Más embarazos y nacidos vivos en una revisión |
| Diagnóstico genético de aneuploidías (PGT-A) | A considerar | Ensayos aleatorizados negativos; estudios retrospectivos favorables |
Sobre la aspirina, la ESHRE no da una recomendación específica en el fallo de implantación; su uso se reserva para situaciones concretas que valora el especialista, como algunas trombofilias diagnosticadas. En el contexto de la estimulación ovárica, la ESHRE no recomienda añadirla de forma rutinaria.
Entonces, ¿qué se puede hacer?
Lo que se puede hacer ante un fallo de implantación recurrente es revisar el caso completo con el equipo médico y tratar lo que se encuentre, en lugar de acumular tratamientos sin evidencia. Un enfoque razonable incluye:
- Recalcular el pronóstico según la edad, la calidad de los embriones y si eran euploides.
- Revisar el útero con ecografía 3D o histeroscopia si no se ha hecho, y el grosor endometrial.
- Descartar causas tratables: tiroides, síndrome antifosfolípido si hay factores de riesgo, endometritis crónica.
- Valorar cambios en el laboratorio y la transferencia, como cultivo a blastocisto o, en casos seleccionados, PGT-A.
- Revisar hábitos de vida en ambos miembros de la pareja: tabaco, alcohol, peso.
- Pedir apoyo psicológico si lo necesitas: los fallos repetidos tienen un coste emocional real.
Si quieres pedir una segunda opinión, puedes consultar el listado de clínicas de fecundación in vitro, o el de clínicas de histeroscopia si te han propuesto revisar la cavidad uterina.
Preguntas frecuentes
¿Tres transferencias fallidas significan que tengo fallo de implantación?
No necesariamente. La ESHRE recomienda valorar el fallo de implantación según tu probabilidad individual de éxito, que depende de la edad y del tipo de embriones transferidos, y no por un número fijo de intentos.
¿Me conviene tomar prednisona en la próxima transferencia?
La ESHRE no recomienda los corticoides en reproducción asistida porque no han demostrado aumentar los nacidos vivos y pueden tener riesgos. Si te lo proponen, pregunta en qué diagnóstico se basa y qué evidencia lo respalda.
¿Debo hacerme el estudio de células NK?
No de forma rutinaria. La ESHRE no recomienda medir las células NK en sangre ni en el útero, porque los resultados no han demostrado orientar tratamientos eficaces.
¿El test de receptividad endometrial soluciona el fallo de implantación?
No hay datos suficientes para recomendarlo de rutina. La ESHRE considera que la evidencia sobre los test comerciales de receptividad todavía es insuficiente.
¿Hay que hacer siempre una histeroscopia?
La histeroscopia puede considerarse en el fallo de implantación, sobre todo si se sospecha una alteración del útero. No es obligatoria en todos los casos.
¿Se puede conseguir el embarazo después de varios fallos?
Sí, es posible. Un fallo previo no impide que funcione una transferencia posterior, y la ESHRE recomienda que las pacientes que aún no han alcanzado el umbral de probabilidad hagan otro ciclo sin más pruebas. Tu equipo médico puede estimar tu pronóstico concreto.
Fuentes
- ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure. ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure. Hum Reprod Open, 2023.
- ESHRE Add-ons Working Group. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine. Human Reproduction, 2023.
- Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev, 2022.
- PubMed. Resumen de las recomendaciones de la ESHRE sobre fallo de implantación recurrente (PMID 37332387).