Un caso raro de placenta acreta extensa en el embarazo gemelar después del tratamiento de adenomiosis con agonistas de gnrh

Un caso raro de placenta acreta extensa en el embarazo gemelar después del tratamiento de adenomiosis con agon https://www.mundofertilidad.com/blog La adenomiosis sigue siendo un enigma para el endocrinólogo reproductivo. Se cree que contribuye a la subfertilidad y su único tratamiento curativo es la histerectomía Mundofertilidad.com

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11 de Mar, 2021 . La adenomiosis sigue siendo un enigma para el endocrinólogo reproductivo. Se cree que contribuye a la subfertilidad y su único tratamiento curativo es la histerectomía. Sin embargo, los estudios han documentado un aumento de las tasas de nacidos vivos en mujeres con adenomiosis que fueron tratadas con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa).

Aquí presentamos el caso de una mujer de 52 años con adenomiosis que tuvo tres transferencias de embriones congelados (FET) fallidas antes de iniciar una prueba de 6 meses de GnRHa. La terapia con GnRHa dio como resultado una disminución del tamaño uterino de 11,5 × 7,9 × 7,0 cm a 7,8 × 6,2 × 5,9 cm y una disminución del grosor de la zona de unión (JZ) de 19 a 9 mm. Posteriormente, se sometió a su cuarto FET, que resultó en el nacimiento de gemelos vivos. El parto se complicó por acretas expansivas de ambas placentas que requirieron histerectomía por cesárea. La patología final de las placentas demostró una amplia falta de endometrio decidualizado que incluso estaba ausente fuera de la placa basal.


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La terapia con GnRHa en pacientes con adenomiosis puede mejorar las tasas de implantación después de FET. Estudios moleculares anteriores indican que la variación genética en la expresión del receptor de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHR) podría explicar la falta expansiva de endometrio decidualizado después de la terapia con GnRHa. Se necesitan más investigaciones para determinar si la terapia con GnRHa contribuye al proceso patológico de la placenta accreta.

A pesar de nuestra recomendación de buscar óvulos de donantes, la paciente deseaba mucho una prueba de fertilización in vitro (FIV) con ovocitos autólogos. Se sometió a estimulación ovárica con 450 UI de Bravelle (urofollitopin) y 150 UI de Menopur (menotropin) al día. El antagonista de GnRH 0,25 mg se inició el día de estimulación (SD) 4 para prevenir la maduración prematura del folículo. Se activó en SD8 con 10,000 unidades de gonadotropina coriónica humana cuando había 3 folículos> 17 mm de tamaño y el estradiol alcanzó un máximo de 922 pg / ml. Se recuperaron cuatro ovocitos de este ciclo, pero solo uno estaba maduro. La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) se realizó en el ovocito maduro; sin embargo, hubo una fertilización fallida. Después de este resultado, el paciente deseaba una ruptura emocional con el proceso de FIV.


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Decidió seguir otro ciclo, y después de un amplio asesoramiento sobre los riesgos asociados con el embarazo gemelar, se tomó la decisión de proceder con la transferencia de 2 blastocistos euploides. Esta transferencia resultó en un embarazo anembrionario, diagnosticado por un aumento anormal de B-HCG y ecografías realizadas con 2 semanas de diferencia, que demostraron un saco gestacional sin intervalo de desarrollo de un polo fetal. Durante las siguientes 2 semanas, su B-HCG fue monitoreada en serie, ya que la paciente deseaba un manejo expectante, y sus niveles tenían una tendencia a la baja. El embarazo no pudo evacuarse por completo después de un manejo expectante, y ella consintió en una dilatación por succión y un legrado. Los resultados de la patología fueron confirmatorios de un embarazo anembrionario.

El paciente deseaba continuar con otra transferencia de embriones. Antes de esta transferencia, se completó una resonancia magnética pélvica para evaluar si alguno de sus fibromas (descritos anteriormente) impactaba la cavidad endometrial. La resonancia magnética solo mostró evidencia de adenomiosis caracterizada por una zona de unión engrosada (JZ) a 19 mm con múltiples quistes de la zona de unión miometrial de 1-2 mm (Fig. 1). Dado que la cavidad endometrial estaba clara en la resonancia magnética, la paciente se sometió a una tercera FET de 2 embriones euploides. Su prueba de embarazo posterior fue negativa.


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Después del tercer FET fallido, se le informó a la paciente que su adenomiosis podría estar contribuyendo a los múltiples FET fallidos. Se le aconsejó sobre las opciones de utilizar una portadora gestacional frente al tratamiento médico. Decidió seguir el tratamiento médico con acetato de leuprolida (GnRHa) durante 6 meses antes de otro FET. Recibió inyecciones intramusculares mensuales de 3,75 mg de acetato de leuprolida. Tres semanas después de la última inyección, se completó otra resonancia magnética que mostró una disminución en el JZ de 19 a 9 mm. El tamaño uterino también disminuyó de 11,5 × 7,9 × 7,0 cm a 7,8 × 6,2 × 5,9 cm (Figuras 2 y 3). Antes de su siguiente FET, se aconsejó a la paciente sobre el número de embriones que debía transferir. Si bien se recomendó la transferencia de un solo embrión (SET), decidimos proceder con la transferencia de doble embrión debido a su historial de múltiples transferencias fallidas y a sus preferencias personales. Se utilizó el mismo protocolo para la preparación de FET, y se sometió a su cuarto FET de 2 blastocistos euploides después de que se confirmó un EMS de 10,2 mm.

Imágenes de T-2 sagital antes y después de la terapia con GnRHa que muestran una disminución en el grosor de la zona de unión. a Antes de la terapia con GnRHa, la zona de unión se engrosa a 19 mm (flechas). b Después de la terapia con GnRHa durante 6 meses, la zona de unión ha disminuido a 9 mm (flechas)


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Imágenes axiales del útero con supresión de grasa en T-2 antes y después de la terapia con GnRHa que demuestran una disminución de los espacios quísticos en la zona de unión. a Espacios quísticos (flechas) dentro de la zona de unión compatibles con adenomiosis antes de la terapia con GnRHa. b Después de la terapia con GnRHa, los espacios quísticos (flecha) y la zona de unión han disminuido de tamaño


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